Leikkipaikkojen onnettomuusilmoitus

Täytä lomake mahdollisimman pian tapahtuman (onnettomuuden tai läheltä piti -tilanteen) jälkeen.

Onnettomuuden tai läheltä piti -tilanteen tapahtumapaikka*
Päivämäärä*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Aika*

: TT

MM
Loukkaantuneen henkilön tiedot
Nimi*
Etunimi Sukunimi
Sukupuoli
Syntymävuosi*
Osoite
Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka
Vaatetus tapahtumahetkellä, jalkineet*
Tiedot tapahtumasta
Minkälaisessa toiminnassa tai missä leikkivälineessä tilanne tapahtui?*
Tapahtuman kuvaus yksityiskohtaisesti (miten onnettomuus tai läheltä piti -tilanne tapahtui)?*
Tapahtuman seuraukset (vamman laatu, vahingoittunut kehonosa, loukkaantuneiden määrä)*
Mitä olisi voinut tapahtua?
Sääolosuhteet tapahtuman aikana*
Tapahtuman syyt
Miten tapaturma voitaisiin vastaisuudessa välttää? Toimenpide-ehdotuksia?
Lisätietoja
Tapahtumasta on otettu yhteyttä:
- Lääkäri
- Terveyden-/sairaanhoitaja
- Poliisi
- Pelastuslaitos
- Vakuutusyhtiö
- Leikkipaikkojen turvallisuusvastaaja
- Kunnan tuoteturvallisuusvalvontaviranomainen
- Muu
Voit valita useamman vaihtoehdon.
Päiväys ja allekirjoitus
Ilmoituksen jättäjän tulee antaa puhelinnumero tai sähköpostiosoite mahdollista yhteydenottoa varten.
Ilmoituksen jättöpäivä*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Ilmoituksen jättäjän nimi*
Ilmoituksen jättäjän puhelinnumero
Ilmoituksen jättäjän sähköposti

Loukkaantuneen henkilön tiedot