YLEISTEN ALUEIDEN KÄYTTÖLUPAHAKEMUS / PÄÄTÖS
	Vast    
	
HAKEMUS                                   Hakija täyttää	
Hakemuksen kohde	 Kaivu- ja sijoituslupa    Sijoituslupa    Työ-/kaivuilmoitus    Tapahtuma      Liikennemerkkien /
                                                                                                                                                    mainoskylttien sijoitus        	
Luvan hakija
(Rakentaja) 	Yritys	                                                                                       	Puh.  Puh.	     	
	Nimi	     	
	Osoite	     	
	Sähköposti	     			
Kaivutyöstä vastaava henkilö
(ellei sama kun hakija)	Yritys	     	
	Nimi	     	Puh.	     	
	Osoite	     	
	Sähköposti	     			
Laskutustiedot	Yritys	     	
	Nimi	     	Puh.	     	
	Laskutusosoite	     	
	Y-tunnus tai hetu	     	
Työkohteen tiedot	Osoite	     	
Hakemuksen tarkoitus

Tarkemmat tiedot tulee ilmetä hakemuksen liitteistä	  Kaukolämpö	  Vesihuoltolinjat ja -rakenteet	 Hulevesiviemäri-linjat  ja -rakenteet	 Telekaapeli	
	 Sähkökaapeli 	 Liikennemerkkien / mainoskylttien sijoitus	 Tapahtuma   	 Jakokaappi 	
	Käyttötarkoitus, ellei edellinen       
	
	Lisätietoja        	
Aluevaraus	 Alle 60m² 	 60-120 m²	 Yli 120 m²	
Työaika	Alkaa       
	Päättyy       
	
Yhteiskaivussa mukana
	     
   	
Hakemukseen on liitettävä sijoittamissopimus, suunnitelmat-/kaivukartta, tilapäinen liikennejärjestelyehdotus ja tarvittavat muut asiakirjat.                                                                                       Tarvittavat asiakirjat ovat liitteenä	
Päivämäärä ja allekirjoitus	
Olen lukenut yleisten alueiden käyttöluvan hakuohjeen ja lupaehdot  	
Paikka ja päivämäärä                     

      
Hakijan allekirjoitus 	
	
PÄÄTÖS                                    Viranomainen täyttää	
Vastaanotettu (pvm)           	Katulupa nro                        	Hakijan tunnus                     	Urakoitsijan tunnus      	
Sopimuksen hyväksyminen
ja erityisehdot	 Hakemuksen mukaiselle rakenteen sijoittamiselle ei aseteta erityisehtoja	
	 Hakemuksen mukainen rakenteen sijoittaminen hyväksytään seuraavin ehdoin	
	 Sijoittamissopimushanketta ei hyväksytä, perustelut alla	

Lisätietoja	Lisätietoja
     

	
Päivämäärä
ja allekirjoitus	Paikka ja päivämäärä	Päätöksen tekijän allekirjoitus 	
	                 	Nimen selvennys      	Puh.      	

Hakemus toimitetaan
Nokian kaupunki                  tai        kadunavaukset@nokiankaupunki.fi 
Infrapalvelut             
Harjukatu 21, 37100 NOKIA